Akinetinen mutismi oireet, syyt ja hoito

akinetinen mutismi tai suurempi apatia on ajattelun subjektiivinen puute, jossa henkilö ei voi aloittaa vain mitään liikettä tai jopa puhetta. Esimerkiksi tämä potilas, vaikka jano, voi istua lasillisen veden edessä juodamatta siitä.

Tämä voi johtua aivorakenteiden vahingoista, jotka näyttävät hallitsevan motivaatiota käyttäytymiseen, ja jotka upotetaan tärkeään apatian tilaan.

Voimme määritellä akinetisen mutismin spontaanin käyttäytymisen vähenemisenä tai puuttumisena, vaikka motoriset taidot ovat ehjiä, koska ongelman alkuperä, kuten sanoin, on motivoiva (vaikuttaa aivojen dopaminergisiin piireihin).

Se on vaikea oireyhtymä diagnosoida, koska se voi olla osa muuttuneita tajuntatiloja. Ja joskus se näyttää jatkuvana, että se on akininen mutismi, joka sijaitsee kooman ja heräämisen palautumisen välillä.

Emilion tapaus

Rodríguez, Triviño, Ruiz ja Arnedo (2012) kuvailivat utelias tapausta potilaasta, joka useiden aivojen leikkausten jälkeen esitti "tyhjän mielen" määritelmän..

Potilas, jota kutsumme "Emilioksi", oli 70-vuotias, kun aivokuoressa havaittiin hyvänlaatuinen kasvain (meningioma). Potilas katsoi, että hänellä oli vaikeuksia nimetä esineitä ja kuvata tilanteita, kun se saksofonia pelatessaan moottorissa oli epämiellyttävä..

Hän piti myös huolta puutarhastaan ​​ja alkoi saada ongelmia, joita hänellä ei ollut ennen.

Kraniotomia suoritettiin komplikaatioiden ohittaman tuumorin poistamiseksi. Vuotta myöhemmin tarkastelussa havaittiin useita tuumorisolmuja, joten tämän potilaan oli läpäistävä useita kirurgisia ja radiokirurgisia toimenpiteitä 6 vuoden aikana.

Tämä aiheutti erilaisia ​​komplikaatioita, koska Emilio tuli esiin oikeaan hemipareesiin (se on yleinen tila aivovaurion jälkeen, jossa kehon oikea puoli on heikentynyt) ja moottorivaikeudet, joista hän toipui hoidolla.

Toinen MRI paljasti kuitenkin uuden tuumorin, joka otti anteriorisen cingulaation kuoren. Sen jälkeen, kun potilas oli jälleen toiminut sen uuttamiseksi, potilas arvioitiin diagnosoimalla hänen tilansa akineettiseksi mutismiksi.

Akinetisen mutismin syyt

Yleisin syy akineettiseen mutismiin on verisuonten, vaikka joissakin tapauksissa alkuperänä on toksiinien, infektioiden tai degeneratiivisten prosessien altistuminen tai nauttiminen.

Vaskulaariset vauriot, jotka aiheuttavat tämän taudin, aiheuttavat infarkteja:

- Anteriorinen aivovaltimot, jotka vahingoittavat etupuolen särmäyskuoretta ja etuosan osia.

Lisäksi se ei tule ilmi ainoastaan ​​eturivissä olevan kuoren leesioista, vaan myös siitä, että etupiirien liitännät subkorttisilla alueilla ovat vahingoittuneet..

Tämän häiriön alkuperän ymmärtämiseksi on tärkeää huomata, että yksi tärkeimmistä alueista, jotka saavat dopamiinia meso-kortikaalisesta dopaminergisesta järjestelmästä, koska se saa tietoa aivojen syvemmiltä alueilta, jotka muodostavat kuuluisan aivojen palkitsemisjärjestelmän.

Tämä järjestelmä on välttämätön, jotta voidaan toteuttaa motivoivia eloonjäämiskäyttäytymisiä, kuten lajin pysyvyyttä tai ruokaa. Siksi ei ole yllättävää, että jos dopaminergiset piirit ovat vaurioituneet, kehittyy apatian tila.

- Paramedian thalamic-valtimot.

- Valtimot, jotka kostuttavat basaalin gangliaa: aivojen etupuolisten yhteyksien vaurioituminen eristävät sellaisten rakenteiden etuosat, kuten caudate-ytimen, vaalean maapallon, putamenin tai sisäisen kapselin, jotka ovat erittäin tärkeitä henkilön motivaation löytämiseksi. käytös.

- Tai infarktit aivojen valtimoihin, jotka vahingoittavat aivopuolen takaosaa ja vermiksen aluetta. On havaittu, että aivopuoli voi liittyä toimiin, kuten suulliseen sujuvuuteen, työmuistiin, tunteisiin tai tehtäväsuunnitteluun (mielenkiintoisesti, hyvin tyypillinen etuosan loholle). Joka tapauksessa tarvitaan lisää tutkimusta, jotta voisimme tietää tarkasti, miten se ilmenee akinetisessa mutismissa.

Yhteenvetona voidaan todeta, että akinaalisessa mutismissa vaurioituneet rakenteet näyttävät osallistuvan käyttäytymisen käynnistämiseen ja ylläpitämiseen sen lisäksi, että se motivoi käynnistämään sen. Mitä me ymmärrämme täällä motivaation avulla?

Tässä yhteydessä se määritellään energiaksi, joka tarvitaan halutun saavuttamiseksi tai jotakin aversiivisen välttämiseksi ja jota vaikuttaa emotionaalinen tila (Stuss ja Benson, 1986). Se olisi kuin tahto puuttuu ja henkilöä ei voitu ottaa käyttöön vastaamaan heidän tarpeitaan, pysyä hiljaisena ja hiljaisena koko ajan.

Siksi sitä kutsutaan "jolla on tyhjä mieli" (Rodríguez et al., 2012). Itse asiassa Damasio (1999) kertoo, että potilaat, jotka ovat toipuneet akineettisestä mutismista, kysyttiin, miksi he eivät puhuneet, kun he olivat saaneet taudin.on se, ettei mitään tullut mieleen".

oireet

Yleisimmät ja erottuvat oireet ovat:

- Spontaanien vapaaehtoisten toimien aloittamatta jättäminen.

- Ne pysyvät hiljaisina, inaktiivisina koko päivän ajan (akinesia). He suorittavat vain automaattisen käyttäytymisen.

- Hiljaisuus ja gestulaation puuttuminen (esimerkiksi ne eivät osoita merkkejä, jotka osoittavat kuuntelemista tai ymmärrystä siitä, mitä muut sanovat)

- Jos puhetta esiintyy, se on hyvin niukkaa, ja sille on ominaista hypofonia (pieni äänenvoimakkuus) ja vetämällä sanoja. Ääntäminen ja syntaksit ovat yleensä oikeat, kunhan kielelle omistetuissa aivorakenteissa ei ole vaurioita.

- He ymmärtävät, mitä heiltä kysytään, mutta se ei näytä niin ensi silmäyksellä, koska kun he vastaavat, he tekevät sen johdonmukaisesti. He vastaavat pääasiassa kysymyksistä, jotka koskevat elämätietoja, kuten heidän nimensä tai syntymäpäivänsä. Jos ne ovat toisenlaiset kysymykset, he mieluummin vastaavat "kyllä", "ei" tai monosyllabeilla.

- He eivät yleensä vastaa, jos kysymykset ovat avoimia tai niihin liittyy emotionaalista tai affektiivista sisältöä.

- Yleensä he eivät käynnistä keskusteluja, eivät kysy, he eivät edes pyydä heidän perustarpeitaan: syöminen, juominen, kylpyhuone. He eivät ilmaise, mitä he haluavat tai näyttävät tekevän mitään sen saavuttamiseksi.

- Usein tapahtuu, että he voivat suorittaa toimia vain, jos toinen henkilö auttaa heitä aloittamaan. He voivat käyttää esineitä ilman mitään ongelmia, mutta he eivät koskaan käynnistä omaa vapaata tahtoaan. Emilio, jos hän oli janoinen, ei juomaan, ennen kuin joku muu laittoi lasin käteen.

- Perseveraciones -moottori: tarkoittaa toistuvien moottoritoimintojen suorittamista ilman tarkoitusta. Esimerkiksi Emilion tapauksessa hän taitteli jatkuvasti paitansa päätä sormillaan. Mikä viittaa siihen, että liikkeissä ei ole ongelmia, mutta halua aloittaa ne.

- Toinen erottuva oire on, että nämä potilaat, jotka kohtaavat haitallisen ärsykkeen, voivat "herätä" eli reagoida ravistelemalla ja jopa lähettämällä sanoja (Godefroy, 2013).

- Mitä tulee emotionaaliseen tilaan, ne näyttävät olevan kussakin tapauksessa muuttujia. Joillakin on lähes tuntemattomat emotionaaliset ilmaisut, kun taas toisilla on merkittäviä muutoksia, jotka ovat joskus tyypillisiä aivovaurioita kuten impulsiivisia ja estämättömiä emotionaalisia purkauksia..

Oireet voivat kuitenkin vaihdella riippuen funktionaalisista puutteista, jotka aiheutuvat kunkin aivojen alueesta.

tyyppi

Kaksi akinetistä mutismia on määritelty sen mukaan, missä aivot ovat aivoissa, ja sen aiheuttamat oireet:

Front akinetinen mutismi

Se on yleisin ja liittyy etureunan aivokuoren yksipuolisiin tai kahdenvälisiin vaurioihin.

Jos tämä vaurio on yksipuolinen, potilaat toipuvat tavallisesti muutaman viikon kuluttua, mutta jos se on kahdenvälinen, se häviää täysin spontaanin käyttäytymisen, joka ei ole palautuva. Joskus vahinko voi ulottua myös moottorin liikealueelle, joka aiheuttaa liikerajoituksia.

Azenetinen diencephalon-mesencephalic mutism

Se johtuu diencephalonin, erityisesti nousevan aktivoivan retikulaarisen järjestelmän, osallistumisesta. Tällä tyypillä on vähemmän valppautta kuin etutyyppinen mutismi ja eroaa tästä myös siinä, että potilas esittää pystysuuntaisen katseen halvaantumisen.

Eri diagnoosi

Kuten totesimme, on vaikea havaita, koska on vaikea arvioida, koska potilailla on vaikea vastata testeihin ja että sen on onnistuttava suorittamaan tehokas neuropsykologinen arviointi. Tästä syystä on helppo sekoittaa akineettinen mutismi muiden tilojen tai häiriöiden kanssa.

Siksi varovaisuutta ei pidä sekoittaa:

• Kasviperäinen tila: toisin kuin akineettinen mutismi, kasvullisessa tilassa on nimeltään koomaherkkyys, tila, jossa potilas ei voi seurata ulkoisia visuaalisia ärsykkeitä silmien kanssa, vaikka he olisivatkin auki; he eivät voi ilmaista itseään tai seurata yksinkertaisia ​​tilauksia. He säilyttävät joitakin refleksejä, mutta he eivät voi suorittaa käyttäytymistä, koska heidän olisi käsiteltävä enemmän kortikaalisia aivorakenteita kuin potilailla, joilla on akinetinen mutismi..
• Vähimmäistietoisuuden tila: akinaalisessa hiljaisuudessa ei ole vastattu, koska se on vakava apatian ja apatian tila, joka ei tee sitä liikkumaan tai puhumaan spontaanisti; mutta toisin kuin minimaalinen omatunto, jos he voivat antaa johdonmukaisia ​​vastauksia, kun heitä kannustetaan ja aloitetaan liikkeitä, kun heitä autetaan.
• Captivity-oireyhtymä: liikettä ei aiheuta selkärangan ja kortikoskooppirakenteiden vaurioitumisen aiheuttama raajojen halvaus, jolloin useimmat kognitiiviset toiminnot, pystysuuntaiset silmäliikkeet ja vilkkuvat (joita he usein käyttävät kommunikoimaan) eivät ole muuttuneet..
• afasia: Erottaminen voi olla vaikeaa, koska joissakin tapauksissa voi esiintyä samanaikaisesti akinaattista ja afaasia olevaa mutismia. Tärkein ero on se, että aloite ja kommunikointivaikutus säilyy afaattisissa, kun taas akinaattista mutismia sairastavat potilaat puuttuvat näistä..
• abulia: olisi tasolla, joka on välittömästi akinetisen mutismin alapuolella.
• masennus.

kuntoutus

Mitä pitäisi olla kuntoutuksen tavoitteet?

- Pääasiallinen, vähentää apatiaa. Apatialle on ominaista muutos kykyä asettaa tavoitteita, motivaation puute, aloitteen menettäminen ja spontaanisuus, affektiivinen välinpitämättömyys. Se liittyy yleensä myös taudin tuntemattomuuteen, jolla on erittäin kielteinen vaikutus ihmisen elämään ja niiden yleiseen neuropsykologiseen toimintaan. On välttämätöntä vähentää tätä apatiaa ja lisätä potilaan yhteistyötä tyydyttävässä kuntoutuksessa.

- Maksimoi itsenäisyys.

- Kuten Emilion tapauksessa, perhe kysyy yleensä, että hän voi suorittaa jokapäiväisessä elämässä, jota tapasin tavallisesti.

Kuntoutuksessa huomioon otettavat näkökohdat (Sanz ja Olivares, 2013)

Neuropsykologinen kuntoutus koostuu interventiostrategioiden soveltamisesta, joilla pyritään varmistamaan, että potilaat ja perheenjäsenet voivat vähentää, selviytyä tai hallita kognitiivisia puutteita..

Tätä varten se parantaa suoraan kognitiivisten toimintojen suorituskykyä toistamalla harjoituksia.

Voit puuttua alijäämiin kolmella tavalla:

• Palautuksen kautta (suora koulutus, palauta vioittunut toiminto).
• Korvauksen avulla (käytä puutteita, jotka ovat ehjiä minimoimaan vaikutusten negatiiviset seuraukset).
• Korvausmenetelmällä (sitä käytetään, kun kaksi mainittua tekniikkaa ei ole mahdollista, ja kyse on siitä, että vahingot opetetaan vaikuttamaan laitteeseen ja ulkoisiin signaaleihin näiden rajoitusten minimoimiseksi).

Tärkeitä näkökohtia, jotka on otettava huomioon:

• On tärkeää aloittaa kuntoutus mahdollisimman pian.
• Oleellista kehittää monialaista työtä, jossa on useita eri alojen ammattilaisia.
• Jotta neuropsykologinen interventio-ohjelma olisi tehokas, sillä on oltava tehtävien hierarkkinen organisointi niiden vaikeustason mukaan, joka saavuttaa joka hetki tasapainon potilaan kykyjen ja tehtävän vaikeuden välillä..
• Tärkeimmät tavoitteet ovat omahuolto, itsenäisyys ja integraatio.
• Älä unohda emotionaalisia näkökohtia.
• Sopeuta kuntoutus siten, että se on mahdollisimman yleinen jokapäiväisiin tilanteisiin.
• Rakenna tarvittaessa potilaan ympäristö (kutsutaan ympäristöstrategioiksi).
• Kun olet hoidon edistyneemmässä vaiheessa, kehitä metakognitiivisia strategioita. Toisin sanoen, yrittää, että potilas hankkii sisäisiä strategioita, joiden avulla hän voi hallita omaa huomionsa, välttää häiritsemästä mihinkään ärsykkeeseen, suunnitella tehtäväsarjaa, käyttää mnemonisia sääntöjä, tehdä asianmukaisia ​​päätöksiä jne..

hoito

• Farmakologinen hoito: apatian, pääasiassa dopaminergisten agonistien, kuten levadopan tai bromokriptiinin, vähentämiseksi, koska dopaminergiset reitit vaikuttavat yleensä.
• Potilasyhteistyön vähimmäistason saavuttaminen on ehdottoman välttämätöntä työn aloittamiseksi. Se voi alkaa rohkaisemalla tietoisuutta alijäämästä, mikä tarkoittaa, että meidän on saatava henkilö ymmärtämään, että hänellä on ongelma ja että hänen on pyrittävä palauttamaan.
• Suorita perheelle arvokkaita henkilökohtaisia ​​aktiviteetteja, jotka voivat "herättää" aiemmin opitut käyttäytymiset.
• Tämän vuoksi on välttämätöntä, että perhe tekee yhteistyötä hoidossa, koska he viettävät suurimman osan ajastaan ​​potilaan kanssa. On tarpeen kouluttaa heitä niin, että he hallitsevat asianmukaisella tavalla ympäristön, jossa potilas elää, rakentaa jokapäiväisen elämän toimintaa helpottaakseen niitä. On asianmukaista, että ne auttavat potilasta aloittamaan toimet ja yrittävät tehdä niistä motivoivia tehtäviä ja että he sopeutuvat vaikutuksen kognitiiviseen tasoon.
• On hyödyllistä kysyä perheeltä, ystäviltä, ​​mitä potilas halusi tehdä ennen, mikä motivoi häntä, mitä harrastuksia hänellä oli jne. Tällä tavoin voimme paremmin tuntea vaikutuksen ja kehittää terapeuttista toimintaa, joka motivoi ja on miellyttävä.
• Hajota toiminnot pieninä vaiheina ja selkeät ohjeet niiden toteuttamisesta. Kun teet sen oikein, sinulle annetaan aina välittömästi palautetta jokaisen vaiheen jälkeen. On asianmukaista varmistaa, että vika ei tapahdu niin, että se ei turhautu.
• Käynnistä koulutus, joka liittyy sellaisten perustarpeiden kattamiseen, kuten syöminen, juominen, palveluun siirtyminen ... potilaan itsenäisyyden lisäämiseksi mahdollisimman pian.
• Potilas reagoi todennäköisemmin tai antaa mahdollisen käyttäytymisen, jos hänelle annetaan valinta kahden vaihtoehdon välillä.
• On parempi antaa selkeät ja vahvat tilaukset.
• Älä kyllästä ihmistä toiminnalla, sillä se voi väsyä ja näin ollen apatian ja väsymyksen välillä syntyy hyvin yleinen sekavuus.
• Perheen emotionaalinen tuki on erittäin tärkeää: heidän pitäisi saada potilas tuntemaan olevansa valmis auttamaan häntä, ilmaisemalla kiintymystä (mutta KOSKAAN koskaan kohdella potilasta surulla tai ikään kuin hän olisi lapsi) eikä menetä toivoa. Yritä kuvitella tilannetta toiveikkaana ja tehdä siitä selväksi, että tilanne paranee epäilemättä. Antakaa positiivisia odotuksia tulevaisuuteen, välttää huutojen ja valitusten osoittamista potilaan edessä, koska se voisi upottaa hänet. (Carrión, 2006).
• Näytä eteneminen ja edistyminen perheelle ja potilaalle, vaikka ne ovatkin vähäisiä.
• Potilaan pitäisi tuntea, että hänen elämänsä on vähitellen normalisoitunut: on hyvä saada rutiini, mutta ei ole välttämätöntä lukita itseäsi taloon. Ystävät-vierailut ovat hyvä asia ja yrittävät viedä hänet ympäristöihin, joissa hän meni.
• "Puhelinvaikutus": Yarns & Quinn (2013) kuvailevat yllättävää tapausta, jossa potilaalla on akinetinen hiljaisuus, joka alkoi puhua puhelun kautta vaimonsa kanssa. Tämä potilas puhui ja vastasi kysymyksiin tyydyttävällä tavalla puhelimitse, mutta henkilökohtaisesti esiintyi enemmän vaikeuksia. Hetken kuluttua havaittiin, että verbaalinen vuorovaikutus oli hieman vähäistä kaikilla alueilla yleistymässä. Se näyttää olevan tehokas niin kauan kuin siihen liittyy farmakologista hoitoa.
• Käyttäytymisstrategiat: taaksepäin ketjutus: hajota tehtävä vaiheiksi ja pyydä potilasta tekemään viimeinen vaihe. Voit tehdä tämän suorittamalla ensin tehtävän (esimerkiksi hampaiden harjauksen), ottamalla potilaan käsivarren ja tekemällä kaikki liikkeet. Sitten tehtävä toistetaan avulla, mutta viimeinen vaihe on tehtävä potilaan yksin (suun kuivuminen). Kannustakaa häntä tekemään se "nyt sinun täytyy kuivata suusi pyyhkeellä, tulla" ja vahvistaa häntä, kun hän tekee. Sitten tehtävä toistetaan, kunnes potilas voi harjata hampaita ilman apua. On havaittu, että tämä tekniikka on erittäin hyödyllinen potilaille, joilla on motivaatio-ongelmia.
• Tehtäväanalyysi: Sisältää tehtävän jakamisen pieniin, peräkkäisiin vaiheisiin ja niiden kirjoittamisen luetteloon. Tämä mahdollistaa sen, että jokainen tapaus on valmis. Tämä tekniikka helpottaa toiminnan aloittamista, viimeistelyä ja seurantaa. Lisäksi se vähentää väsymystä, jolloin energiaa kuluu vähemmän, koska potilas ei saa suunnitella, järjestää ja muistaa tarvittavia toimenpiteitä tavoitteen saavuttamiseksi. On erittäin hyödyllistä perustaa päivittäin suoritettavien toimintojen rutiini, koska jos ne toistetaan johdonmukaisesti, ne voidaan muuntaa automaattisiin tapoihin.
• Toisessa vaiheessa kehitetään toinen strategia, jolla pyritään lisäämään toivottujen mutta harvinaisen käyttäytymisen taajuutta ja palkitsemaan niiden suorituskykyä erittäin miellyttävillä seurauksilla potilaalle. Tätä varten on laadittava luettelo siitä, mitä tiedetään, että potilas haluaa, ja toisen luettelon siitä, mitä odotetaan tekevän sen saamiseksi. Jos haluat tietää, onko se hyödyllinen potilaalle (koska se on yleensä perheen suorittama), hänen on arvioitava jokaisen luettelossa olevan kohteen 1–10 vaikeusasteen mukaan tai sen mukaan, kuinka paljon se nauttii..

viittaukset

1. Álvaro Bilbao ja José Luis Díaz. (2008). Valtion keskus aivovaurioiden huomioimiseksi. Ceadac, I. Kognitiivinen ja käyttäytymiseen johtava opas ihmisille, joilla on aivovaurio. Opas ammattilaisille, jotka työskentelevät aivovaurioita sairastavien ihmisten kuntoutuksessa: Imserso.
2. Arnedo, M., Bembibre, J., Triviño, M. (2012). Neuropsykologian. Kliinisissä tapauksissa. Madrid: Medical-Pan-American.
3. Carrión, J. L. (2006). Aivovaurio: opas perheille ja terapeutille: Delta.
4. Cortés, Ana Sanz ja María Eugenia Olivares Crespo. (2013). NEUROPSYKOLOGINEN REHABILITOINTI CEREBRAL TUMORS -LAITTEISSA. Psychooncology9, 2/3: 317-337.
5. Damasio, A. R. (1999). Mitä tuntuu: keho ja tunne tietoisuuden valmistuksessa. New York: Harcourt.
6. Godefroy, O. (2013). Aivohalvauksen käyttäytymis- ja kognitiivinen neurologia: Cambridge University Press.
7. Guallart, M., Paúl-Lapedriza, N. & Muñoz-Céspedes, J. (2003). Apatian neuropsykologinen kuntoutus. II Kansainvälinen neuropsykologian kongressi Internetissä. 3. toukokuuta 2003.
8. Martelli, M.F. (2000). Käyttäytymisprotokolla, jolla lisätään aloitusta, pienenee Adynamia. Rehabilitation Psychology News, 27 (2) 12-13.
9. Rodríguez-Bailón, M .; Triviño-Mosquera, M .; Ruiz-Pérez, R. ja Arnedo-Montoro, M. (2012). Akinetinen mutismi: tarkastelu, neuropsykologisen protokollan ehdotus ja soveltaminen tapaukseen. Annals of Psychology, 28 (3): 834-841.
10. Yarns, B.C., & Quinn, D.K. (2013). Puhelinvaikutus akinaalisessa mutismissa traumaattisesta aivovauriosta. Psychosomatics: Journal of Consultation ja yhteyspsykiatria, 54(6), 609-610.