Cuasifalla-tapahtuman ominaisuudet ja esimerkit



quasifalla-tapahtuma, sitä kutsutaan myös lähes epäonnistumiseksi tai lähes epäonnistumiseksi, on jokin toimenpide, joka olisi voinut aiheuttaa epäedullisen tapahtuman, mutta ei onneksi tai oikea-aikaisesti tapahtunut toiminta. Joissakin kirjallisuudessa oletetaan myös, että lääketieteellinen virhe on kvasifalla, jota ei ole todettu, vaikka sitä onkin ollut olemassa..

Quasifallan tunnistaminen ja analysointi mahdollistaa sen, missä määrin terveydenhuoltojärjestelmän mahdolliset heikkoudet ja vahvuudet ovat, kun otetaan huomioon, että jotkin mainitun järjestelmän osat onnistuivat määrittämään ja lopettamaan haittavaikutuksen..

Haittatapahtuma puolestaan ​​on se, että potilas on kärsinyt lääketieteellisen hoidon aikana, mikä aiheuttaa sairaalahoidon pidentymisen ja / tai jonkin verran työkyvyttömyyttä purkautumisajankohtana..

Haittatapahtumien ja liki-epäonnistumisten ehtoja käytetään yleisesti terveydenhuollon laadunvalvontajärjestelmissä potilasturvallisuuden ja sairaalan riskinhallinnan kysymysten ratkaisemiseksi..

indeksi

  • 1 Tärkeimmät ominaisuudet
    • 1.1 Ihmisen virhe
    • 1.2 Monimutkaisuus ei ole tehokkuuden synonyymi
  • 2 Esimerkkejä quasifallas-tapahtumista
    • 2.1 Tapaus 1
    • 2.2 Tapaus 2
    • 2.3 Tapaus 3
  • 3 Kiinnostavat aiheet
  • 4 Viitteet

Tärkeimmät ominaisuudet

Terveysalalla quasifalla-tapahtumien rekisteröinti on erittäin tärkeää, kun otetaan huomioon hoidon laadun etsiminen ja potilasturvallisuus. Quasifalla-tapahtuman tärkeimmät ominaisuudet ovat seuraavat:

- Kvaasivirheen tapahtumalla voi olla potilaalle haittaa.

- Kun havaitaan ennen haittavaikutusta, terveysjärjestelmä voi määrittää sen voimakkuuden.

- Jotkut tutkimukset viittaavat siihen, että quasifallasin tapahtumat voivat olla kahdentyyppisiä: ne, jotka havaitaan ennen potilaan saavuttamista ja potilaalle saapuvat, mutta eivät aiheuta vahinkoa.

- Tapahtuman toistuminen merkitsee vakavien haitallisten tulosten merkittävää todennäköisyyttä, mikä viittaa siihen, että terveydenhuollon hallinnollisessa valvonnassa on toimintahäiriöitä.

- Tämäntyyppiset tapahtumat ovat tilastollisesti yleisempiä kuin haittavaikutuksia, vaikka useimmat niistä eivät ole sellaisia..

- Tämäntyyppisten tapahtumien vaikuttavat tekijät tai tekijät ovat: inhimillisen virheen mahdollisuus, hoidon tai menettelyn monimutkaisuus ja terveysjärjestelmän puutteet.

Ihmisen virhe

Terveysalueen inhimillisten virheiden osalta sitä pidetään mielenkiintoisena näkökohtana, koska vaikka terveydenhuollon ammattilaiset ovat kaikkein pätevimpiä ja omistautuneimpia, he työskentelevät järjestelmissä, joissa on puutteita.

Tästä seuraa, että potilaiden riskien hallintaa ja vikojen tallentamista järjestelmään pidetään elintärkeänä.

Monimutkaisuus ei ole tehokkuuden synonyymi

Järjestelmä on suunniteltava siten, että on helppoa tehdä oikein ja on vaikea tehdä virheitä. Se ei kuitenkaan tarkoita sitä, että sen on välttämättä oltava monimutkainen, koska monimutkaisempi järjestelmä on järjestelmällisempi näkökulmasta alttiimpi virheiden esiintymiselle..

Terveydenhuoltojärjestelmä, jossa suoritettavien toimien määrä vähenee ja jolla on muutos- ja selkeät toimet, vältetään puutteet, jotka voivat olla piileviä samassa.

Kunkin quasifalla-tapahtuman rekisteröinti missä tahansa järjestelmässä olisi pakollista, vaikka sitä ei usein oteta huomioon. Tämä tilanne tarkoittaa, että tutkittavan järjestelmän puutteita ei voida havaita, ja tästä tilanteesta tulee mahdollinen seuraava haittavaikutus..

Esimerkkejä quasifallas-tapahtumista

Kuten edellä on selitetty, jotkin aiheesta tehdyt tutkimukset luokittelevat quasifallasin tapahtumat kahteen tyyppiin: havaitut ennen potilaan saavuttamista ja potilaaseen saapuvat, mutta eivät aiheuta vahinkoa.

Tästä riippuen havaittu ennen potilaan saavuttamista voi tapahtua saman järjestelmän vahvuuksien ja organisaation suunnittelemien kontrollien tai suunnittelemattomien toimenpiteiden (mahdollisuus) vuoksi..

Tapaus 1

Huomioon otetaan sairaalaan otettu ja jaettuun huoneeseen sijoitettu potilas.

Sairaanhoitaja valmistelee hoitamaan lääkärin ilmoittamia lääkkeitä, mutta antaa tahattomasti pillereitä toiselle potilaalle huoneessa.

Toinen potilas tunnistaa, että nämä eivät ole hänen lääkkeitään, eivät ota niitä ja hälyttää sairaanhoitajaa niin, että lääkkeet voidaan antaa oikeaan potilaaseen.

Tämä tilanne merkitsee suurta vahinkopotentiaalia, koska kognitiivisen häiriön tai vähemmän tietoisen potilaan potilas on saattanut ottaa vääriä lääkkeitä.

Tapaus 2

Sairaala-apteekista vastuussa oleva henkilö havaitsee potilaan lääkkeitä annettaessa järjestelmässä, jossa mainittu potilas käyttää parhaillaan toista lääkettä, joka edellyttää tunnetun vasta-aiheen ilmaisemista..

Hän päättää mennä valvovan lääkärin puoleen, ilmoittaa hänelle, että yksi tehtävissä olevista lääkäreistä on määrittänyt vasta-aiheisia lääkkeitä ja pyytää hyväksymään pyynnön poistamisen..

Lääkäri hyväksyy kriteerin ja etenee lääkemääräyksen peruuttamisen, koska haittavaikutusta ei tapahdu, kun potilaan lääkitysjärjestelmässä on tehty aikaisemmat tiedot..

Tapaus 3

Tuntematon potilas saapuu hätätilaan ilman perhettä tai kumppaneita. Hoidossa päätetään soveltaa lääkettä, joka on utelias se on allerginen.

Yksi asuvista lääkäreistä ymmärtää ja käyttää välittömästi lääkettä allergian lieventämiseksi. Tämä antaa aiheuttamatta haittaa potilaalle tai vaikuttaa heidän seuraavaan talteenottoonsa.

Monet näistä tapahtumista eivät ole tallennettuja, vaan heikkenevät. Oikean häiriötapahtuman asianmukainen raportointi ja valvonta estävät mahdollisen haittavaikutuksen esiintymisen potilaan hoidossa.

Kiinnostavat aiheet

Sentinelin tapahtuma.

viittaukset

  1. Terveydenhuollon tutkimus- ja laatutoimisto (2017) ._ Haitalliset tapahtumat, läheltä puuttuvat ja virheet. Otettu psnet.ahrq.gov
  2. González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Kehittämällä kykyä tunnistaa ja raportoida haittavaikutuksia perusopiskelijoille. Lääketieteellinen koulutus: ems.sld.cu
  3. Sheikhtaheri, A. (2014). Lähellä Missesia ja niiden merkitystä potilasturvallisuuden parantamisessa. Iranin kansanterveyslehti. Otettu ncbi.nlm.nih.gov
  4. Kansallinen turvallisuusneuvosto. Raportointi läheltä piti. Otettu osoitteesta safetyandhealthmagazine.com
  5. Sairaalalääketieteen yhdistys (2006). Lähellä Missesia. Otettu osoitteesta-hospitalist.org