Sentinel -tapahtuman ominaisuudet, erot haitallisilla tapahtumilla ja esimerkeillä

 sentinel-tapahtuma se on kaikki tämä odottamaton tilanne, joka ei liity sairauden luonnolliseen historiaan, mikä vaarantaa potilaan fyysisen koskemattomuuden, terveyden ja jopa elämän. Yleisesti ottaen sentinellitapahtumat liittyvät terveydenhuoltohenkilöstön suorituskykyyn.

Nämä tapahtumat liittyvät useimmissa tapauksissa ihmisten tai laitteiden virheisiin terveydenhuollon aikana. Sentinellitapahtumien oikean tunnistamisen merkitys on se, että useimmat ovat vältettävissä, kun toteutetaan oikeat toimintaprotokollat. Tavoitteena on, että kurssi lähestyy nollaa.

Sentinelin tapahtumilla on eettisiä ja oikeudellisia vaikutuksia henkilöstöön ja toimielimeen. Vaikka jokaisen lääketieteellisen toimenpiteen toteuttaminen on yksilöllisesti vastuussa, laitosten on taattava potilaiden turvallisuus. Tätä varten ne toteuttavat kussakin tapauksessa toimintapöytäkirjat sekä riittävät valvontatoimenpiteet.

indeksi

• 1 Tärkeimmät ominaisuudet
• 2 Eri tapahtuman ja haittatapahtuman välinen ero
• 3 Yleisimmät sentinellitapahtumat
• 4 Esimerkkejä
• 5 Kvasi-vika 
• 6 Viitteet

Tärkeimmät ominaisuudet

Jotta haittavaikutusta voitaisiin pitää sentinell-tapahtumana, sen on täytettävä kaksi perusominaisuutta:

- Tuota vaurioita tai asettaa potilaan terveydelle tai elämälle vaaraa.

- Se liittyy terveydenhoitoprosessin prosessiin, vaikka se ei olisi lääketieteellinen menettely sinänsä.

Tässä mielessä ensimmäinen kohta on erittäin tärkeä, koska on taipumus luetteloida mahdolliset virheet potilaan hoidon aikana sentinellitapahtumana, joka on kuitenkin merkityksetön, ja se ei ole oikein.

Se aiheuttaa vaurioita tai saattaa potilaan vaaraan 

Ota laboratorioapulainen, joka ottaa verinäytteen ja ei voi tehdä sitä ensimmäisellä pistoskohdalla..

Epäilemättä tämä aiheuttaa epämukavuutta potilaalle, mutta se ei missään tapauksessa vaaranna heidän terveyttään tai elämäänsä, joten sitä ei voida luokitella sentinellitapahtumaan..

Päinvastoin, katsotaanpa tapaus, jossa potilaalle, jolle kerrottiin 3 yksikköä hepariinia, ja sen sijaan annettiin 3 yksikköä insuliinia, koska pullot olivat hämmentyneitä.

Tässä tapauksessa insuliinin antaminen voi aiheuttaa hypoglykemiaa ei-diabeettisessa potilaassa ja voi johtaa kuolemaan. Siksi tämä on sentinel-tapahtuma.

Liittyy potilaan terveydenhuollon suorittamaan teokseen 

Jos potilas putoaa vuoteesta kotona, joka saa tietyn lääkkeen, se on haittavaikutus, mutta jos lasku tapahtuu pöydältä röntgenpöydälle menossa, se on sentinellitapahtuma.

Kuten näette, molemmissa tapauksissa se on syksyllä ja kummassakaan näistä tapahtumista ei kehitetty lääketieteellistä toimenpidettä (injektio, leikkaus, tutkimus jne.). Toisessa tapauksessa kyseessä on kuitenkin sentinellitapahtuma, koska se tapahtui terveydenhoitolaitoksen sisällä tapahtuvassa siirrossa terveystutkimuksen suorittamiseksi..

Koska putoaminen voi aiheuttaa vahinkoa potilaan terveydelle ja elämälle, toinen lasku täyttää kaksi edellytystä, jotka täyttävät sentinellitapahtuman.

Sentinellitapahtuman ja haittatapahtuman välinen ero

Sentinel-tapahtumille on ominaista, että ne syntyvät lääketieteellisen toiminnan puitteissa ja riippuvat lääketieteellisen ympäristön olosuhteista ja terveydenhuoltohenkilöstön suorituskyvystä..

Sitä vastoin haittatapahtumilla on potilaan ja hänen reaktionsa (biologiset muuttujat) sekä muuttujien, jotka eivät ole terveydenhuoltohenkilöstön valvonnassa, yhteydessä muuttujia..

Yleisimmät sentinellitapahtumat

Kuten jo mainittiin, sentinellitapahtumat liittyvät inhimilliseen virheeseen tai tekniseen vikaantumiseen, kun terveydenhoitoon suoraan tai välillisesti liittyvä toimi toteutetaan..

Vaikka jotkut sentinellitapahtumat voidaan luokitella lääketieteelliseksi väärinkäytöksi, toiset eivät. Siksi joskus molemmat termit ovat hämmentyneitä, kun todellisuudessa ne ovat päällekkäisiä jossain vaiheessa, mutta ne eivät ole samoja.

Yleisimpiä sentinellitapahtumia ovat:

- Potilaiden putoaminen.

- Laitteiden toimintahäiriöistä aiheutuneet vammat.

- Kirurgiat väärässä paikassa.

- Suoritetut virheet.

- Hoidon viivästyminen jossakin tilanteessa.

- Sekaannusta lääkkeen antamisessa.

- Toisille potilaille tarkoitettujen verituotteiden antaminen.

- Vasta-aiheisten lääkkeiden käyttö ja / tai antaminen.

Luettelo on pitkä ja sitä voidaan laajentaa edelleen kattamalla laaja valikoima lääketieteellisiä ja ensihoitolaisia ​​toimia. Siksi sentinellitapahtumien seuranta ja valvonta on niin tärkeää.

Samoin on erittäin tärkeää kehittää sellaisia ​​protokollia, joiden tarkoituksena on välttää inhimilliset virheet ja laitevika. Tavoitteena on, että sentinel-tapahtumat lähestyvät nollaa.

esimerkit

Esimerkkejä sentinel-tapahtumista ovat:

- Potilas leikattiin pyörätuolin löysällä levyllä.

- Oikea silmä toimi vasemmalla

- Täydellinen trauma-leikkaus yritettiin, kun vahinkojen hallinta osoitettiin.

- Potilasta, jolla on apenditsiitti, käytetään 24 tuntia maahantulon jälkeen, koska ei ollut mitään materiaalia tai henkilökuntaa, joka olisi voinut suorittaa toimenpidettä aikaisemmin, vaikka - osoitettiin suorittavan sen mahdollisimman pian.

- Potilas, joka saa insuliinia hepariinin sijasta.

- Voi olla, että kaksi globulaarista konsentraattia saapuvat: A potilaalle 1 ja B potilaalle 2. Mutta kun ne asetetaan, on olemassa varmistusvika ja kukin potilas saa globulaarisen konsentraatin, joka vastasi toista.

- Potilas, joka tunnetaan allergisena penisilliinille, saa tämän antibiootin annoksen.

Kvasi-vika

Lopuksi on tärkeää mainita liki-viat. Nämä eivät ole enempää kuin vallankumouksellisia tapahtumia, joita vältettiin, koska valvonta- ja valvontaprotokollat ​​toimivat oikein.

Otetaan esimerkkinä kaksi aiemmin mainituista yleisimmistä sentinellitapahtumista. Voi olla, että verituotteet annostellaan väärälle potilaalle; ottaen kuitenkin huomioon, että verensiirron numero on allekirjoitettava lääkärin, sairaanhoitajan ja bioanalyytin toimesta, yksi vastuullisista huomasi ja korjasi virheen.

Sama voidaan soveltaa väärän silmän leikkaukseen; tässä tapauksessa ajateltiin, että oikeaa silmää aiotaan käyttää, mutta instrumentalistin ja anestesiologin tarkistuslistalla oli mahdollista vahvistaa, että ohjelmoitu leikkaus oli vasemman silmän leikkaus, jolloin vältettiin vakava virhe.

Molemmissa tapauksissa tapahtumat luokitellaan lähes epäonnistumisiksi, koska se oli keskeytetty sentinel-tapahtuma, joka johtui valvontatoimenpiteiden asianmukaisesta toteuttamisesta..

viittaukset

1. Alert, S. E. (2008). Turvallisuuden kulttuuria heikentävät käytännöt. Sentinelin tapahtuman hälytys, (40).
2. Alert, S. E. (2006). Lääkkeiden sovittelun estäminen virheiden estämiseksi. Laatu- ja potilasturvallisuuslehti [sarja verkossa], 32 (4), 230-232.
3. Baker, E. L. (1989). Sentinel-tapahtumaraportointijärjestelmä (SENSOR): käsite. American Journal of Public Health, 79 (Suppl), 18-20.
4. Saufl, N. M. (2002). Sentinel-tapahtuma: väärän paikan leikkaus. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 17 (6), 420-422.
5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, D. C., & Dettori, J. R. (2010). Väärän sivuston leikkauksen välttäminen: järjestelmällinen katsaus. Spine, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, S.C. & Barach, P. (2006). Väärä / väärä sivusto, väärä menettely ja väärän potilaan haittavaikutukset: ovatko ne estettävissä? Kirurgian arkistot, 141 (9), 931-939.
7. Seiden, S.C. & Barach, P. (2006). Väärä / väärä sivusto, väärä menettely ja väärän potilaan haittavaikutukset: ovatko ne estettävissä? Kirurgian arkistot, 141 (9), 931-939.
8. Knight, N., & Aucar, J. (2010). Anatomisen merkinnän käyttäminen vaihtoehtona väärän paikan, väärän menettelyn ja väärän henkilön leikkauksen ehkäisemistä koskevalle yleiselle pöytäkirjalle. American Journal of Surgery, 200 (6), 803-809.