Epicrisis Mitä se toimii, miten se tehdään ja esimerkki

epikriisin se on kliininen yhteenveto, täydellinen ja yksityiskohtainen, joka tehdään aikaisemmin sairaalahoidon henkilön poistuttua. Tämä yhteenveto antaa tietoa sairaalahoidon prosessista sairauden alusta siihen asti, kunnes se on päättynyt. Se vastaa lääketieteellisen vastuuvapauden raporttia.

Hoitavan lääkärin tehtävänä on kirjoittaa epikriisi sairaalahoidon aikana. Tämä vastuu voidaan siirtää vain ammattilaisille, jotka olivat suhteessa potilaaseen.

Potilaan kliininen historia sisältää kaikki tiedot, jotka koskevat henkilön terveydentilaa, nykyistä ja menneisyyttä. Sairaalahoidon aikana tämä asiakirja on hyödyllinen sekä kuulemisen tai ottamisen syyn että kliinisen kuvan kehittymisen kannalta. Epikriisi syntetisoi kliinisen historian siellä olevien tärkeimpien tietojen perusteella.

Epicrisis on todellinen, oikeudellinen ja luottamuksellinen luonne, kuten kaikki lääketieteelliset tiedot. Sen sisältämien tietojen on oltava selkeitä, yhtenäisiä, luotettavia ja todennettavissa, koska ne ovat tärkeitä potilaalle. Se on työkalu, joka mahdollistaa myöhemmän lääketieteellisen opastuksen, joka perustuu uusimpiin ja päivitettyihin tietoihin.

Vaikka epicrisis kunnioittaa tietojen sisältöä ja järjestystä, on muotoja ja kirjoitustapaa vaihtelevia.

indeksi

• 1 Mitä sitä käytetään??
• 2 Ominaisuudet
• 3 Miten se tehdään??
  • 3.1 Yleiset tiedot
  • 3.2 Kliininen historia
  • 3.3 Evoluutio
  • 3.4 Hoito
  • 3.5 Päätelmät
  • 3.6 Suositukset
• 4 Esimerkki
  • 4.1 SCDJ-sairaala
  • 4.2 Epikriisi
• 5 Viitteet

Mitä se on??

On monia etuja, joita hyvin tehty epicrisis tuo. Epikriisin hyödyllisyys liittyy jokaisen yksilön oikeuteen tietää heidän terveydentilansa ja menettelyt, jotka on tehty niiden parantamiseksi tai parantamiseksi. Sairaalakeskuksesta purkamisen aikana potilaalla on oikeus saada lääketieteellinen raportti.

- Tarjoaa potilaalle tietoja hänen sairaudestaan ​​ja hoidoista, joita hän on käyttänyt parantamaan tai parantamaan.

- Muiden lääkäreiden viitekehys tietää yksilön patologinen tausta sekä aiemmat hoidot.

- Se on hyödyllinen työkalu, kun määritetään vaateita tai oikeudenkäyntejä väärinkäytösten (laillisten) osalta.

- Näyttää ehdotuksia ja suosituksia avohoitoon ja terveydentilaan.

piirteet

- Sen on oltava objektiivinen. Epikriisin sisältö perustuu lääketieteen historiatietoihin. Sinulla ei saa olla vääriä tietoja tai lisätä muita sisältöä muihin asiakirjoihin.

- Selkeä valotus. Lääketieteellisestä kielestä huolimatta sisällön on oltava helppo tulkita ja ymmärtää.

- Johdonmukaisia. Taudin tapahtumien kirjoitettu sekvenssi on liitettävä todellisuuteen evoluutiolla ja kronologialla.

- Veraz. Epikriisin toimittamien tietojen on vastattava potilaan antamia tietoja ja tehtyjä tietoja. Myös lääkäreiden mielipide ja niiden kirjallinen arviointi tulisi näkyä ilman muutoksia.

- Lääketieteellinen-oikeudellinen asiakirja Sekä historia että epikriisi muodostavat tukensa jokaiselle potilaalle suoritettuun lääketieteelliseen tekoon. Kaikissa oikeudellisissa toimissa, kuten oikeudenkäynnissä, otetaan huomioon näihin asiakirjoihin sisältyvät tiedot.

Miten se tehdään??

Epikriisin on perustuttava kliinisen historian tietoihin. Sisällön on oltava oikeassa suhteessa asiakirjan toimittamiin tietoihin ja siten sen objektiivisuuteen; siksi se ei hyväksy muutoksia tai muutoksia. Lääketieteellisen raportin laatiminen vastuuvapauden myöntämisestä vastaa hoitavalle lääkärille.

Yleistä tietoa

Asiakirja on laadittava muodossa, jossa terveydenhuoltolaitos on tunnistettu. Epikriisin rakenteen on sisällettävä potilaan oikea tunnistaminen, mukaan lukien täydellinen nimi, sukupuoli, ikä, henkilötodistus ja asuinosoite. On tärkeää tallentaa lähtöpäivä.

Kliininen historia

- Syy kuulemiseen ja taudin yhteenvetoon.

- Väliaikainen diagnoosi, johon hänet otettiin terveyskeskukseen.

- Sairaalahoitoaika, jossa ilmoitetaan tarkka saapumis- ja purkautumispäivä

evoluutio

Tämä selittää syntetisoidulla tavalla taudin kulun sairaalahoidon aikana.

- Potilaan kliininen tila sairaalahoidon aikana.

- Tulokset täydentävistä lääketieteellisistä testeistä, kuten laboratorioista, kuvista ja erikoiskokeista.

- Diagnoosien muutokset lisäarvioinneista tai testituloksista.

- Komplikaatiot sairaalahoidon aikana.

- Muiden sairauksien tai kliinisten tilojen havainnot, jotka poikkeavat pääsystä johtuvista

hoito

Se kattaa saadun hoidon ottaen huomioon lääketieteellisen hoidon ja käytetyt lääkkeet; tämä hoito voi olla farmakologinen eikä farmakologinen.

Mukana on myös muita menetelmiä, kuten suoritettuja hoitoja ja pieniä leikkauksia. Jos kyseessä on leikkaus, on määriteltävä suoritetun toimenpiteen tyyppi.

päätelmät

Se sisältää lääketieteellisen arvioinnin tai johtopäätökset sairaalahoidon jälkeen. Tämä määrittää potilaan terveydentilan lopullisen tuloksen:

- Kokonaishoito.

- Osittainen paraneminen.

- Kliinisen kuvan pysyvyys tai sen huomioon ottaminen kroonisena prosessina.

- Ennuste, jos parannusta ei ole tai jos se on krooninen sairaus.

suosituksia

- Farmakologinen, väliaikaisen tai pysyvän lääkityksen paljastaminen.

- Lääkkeettömillä. Ruokavalio, fyysisen toiminnan suositukset, lepotila.

- Lääkärin tai hoitohenkilökunnan suorittamat myöhemmät lääketieteelliset neuvottelut. Tämä tehdään terveystilanteen tarkistamiseksi purkautumisen jälkeen.

- Viittaus asiantuntijoihin, joita esiintyy sairaalahoidon aikana diagnosoitujen sairauksien tapauksessa.

- Fysioterapia ja kuntoutus tarvittaessa.

- Väliaikainen tai pysyvä vamma. Päätelmä, joka vastaa taudin fyysistä tai henkistä seurausta.

Lopulta raportissa on oltava hoitavan lääkärin tunnistetiedot, hänen käsinkirjoitettu allekirjoitus sekä asiaankuuluvat tiedot hänen ammattipätevyydestään. Laitoksen osoitteen sinetti ja allekirjoitus ovat tehdyn raportin hyväksyminen.

esimerkki

SCDJ-sairaala

epikriisin

Potilas: Juan Pérez

Ikä: 40 vuotta

Todistus: 18181818

Päivämäärä: 06/16/2018

Osoite: Main street # 12. Avenida Independencia. Alkuperämaa.

Lääketieteellinen yhteenveto

Syy kuulemiseen: vatsakipu, pahoinvointi, oksentelu, lämmön nousu.

Nykyinen sairaus: 40-vuotias miespotilas, jota kuultiin 3 päivän sairauden takia, jolle on tunnusomaista vakava vatsakipu epigastriumissa, säteilytetty muutaman tunnin kuluessa oikeaan ihotauteen, jota alusta alkaen seurasi pahoinvointi ja oksentelu ei kvantifioitu lämpö, ​​joten hän meni tähän keskukseen.

Tulojen alustava diagnoosi

1 - Kirurginen akuutti vatsa.

2 - Akuutti apenditiivi.

Merkintäpäivä: 06/14/2018 

Lähtöpäivä: 06/16/2018

Sairaalahoitopäivät: 3

evoluutio

Potilaan, joka oli ottamisen jälkeen oireita. Absoluuttinen ruokavalio, hydratointi, parakliiniset tutkimukset ja arviointi leikkauksella on osoitettu. Laboratoriot päättävät leukosytoosin, jonka määrä on 18 000 x mm3 ja jossa on selkeä poikkeama oikealle.

Arviointi leikkauksella vahvistaa akuutin umpilisäkkeen diagnoosin, joten hätätilanteen ennakkoarviointia ja leikkausta pyydetään..

Postoperatiivinen ilman komplikaatioita Sydän- ja verisuoniarviointi osoittaa korkeita verenpaineita, joita ylläpidettiin vasta eilen ja jotka vaativat verenpainetta alentavaa.

Nykypäivän kliinisen kuvan parannusta varten päätetään hänen vastuuvapauden myöntämisestä.

hoito

Kirurginen: appendektoomia McBourneyn tekniikalla.

Farmakologinen: Antibioottihoito, hypertensio, hydraatio + mahalaukun suojaus.

johtopäätös

Potilaalla, jolla on kliininen parannus toimenpiteen jälkeen, ilman komplikaatioita välittömässä leikkauksessa. Siedä ruokaa. Sinun on mentävä sydänohjaukseen mahdollisimman pian.

Vapautuksen diagnosointi

1 - Välitön leikkauksen jälkeinen ajanjakso.

2 - Korkea verenpaine.

suosituksia

- Hoito antibiooteilla 7 päivän ajan. Kipulääkkeet vain kivun tapauksessa.

- Pehmeä ruokavalio ennen lääkärin valvontaa. Operatiivisen haavan päivittäinen hoito.

- Fyysinen lepo 1 kuukausi.

- Lääketieteellinen valvonta 10 päivän kuluessa.

- Siirry sisäiseen lääketieteen tai kardiologian konsultointiin verenpaineen hallintaan.

Hoitava lääkäri

20202020 -sertifikaatti

Carnet No. 131313

Terveysrekisteröinti 2323

viittaukset

1. Sokolov, IE; Polosova, TA (s.f.). Epikriisin. Palautettu bigmed.info: sta
2. Wikipedia (viimeinen rev 2018). Lääketieteellinen historia Haettu osoitteesta en.wikipedia.org
3. Lobzin, YV (2000). Epikriisin. Haettu osoitteesta en.medicine-guidebook.com
4. Goldberg, C (2015). Nykyisen sairauden historia (HPI). Haettu osoitteesta meded.ucsd.edu
5. (N.D.). Purkausepikriisi, sairaushistoria. Haettu osoitteesta acikgunluk.net